趣说心电图的那些导联
如果把心电图比作娱乐圈，很显然，心电图导联便是其中的各路明星，明星各不相同，有曝光度极高的流量小鲜肉，也有深藏不漏演技精湛的老戏骨，导联也是如此，有的常用深入人心，有的被冷落甚至无人问津。
但正如一个好的足球运动员，一定会在何时的时间出现在何时的位置，导联亦是如此，本身无优劣，能够在何时的场合使用何时的导联，才能最大程度地显露心脏的问题。
在心电图导联的大家族里，所有导联实际可分为两类，双极导联及“改良的”双极导联。双极导联包括I、II、III导联，分别由右上肢-左上肢，右上肢-左下肢及左上肢-左下肢组成。而改良的双极导联包括V1-V6和aVR、aVL及aVF导联。
图1：心电图导联的组成。
1
II导联
在所有的导联中，II导联绝对称得上一线大明星，心电图的额面6轴系统中，II导联为60°，多数的P波电轴为45-60°，因而窦性P波在II导联一定是正向的，且因P波电轴和其最接近，II导联P波振幅一定最高。I导联P波也是正向，但其振幅常常低于II导联。因而，在判断是否为窦性心律时，II导联是我们很常用的导联，心电图的节律导联，常常选择的也是II导联。
2
V1导联
V1导联也不差，因其位置更接近右心，对于P波，其可以记录到先正后负的双向波，前面代表右房激动，后面发表左房激动，也是十分常用。而且，对于室早或室速的患者，我们可以根据V1导联判断其起源位置，呈类右束支传导阻滞者，起源自左室，呈类左束支阻滞者，起源自右室。
3
aVR、aVL、V7、V8、V9导联
而aVR、aVL甚至V7、V8、V9这些导联，就没有上述导联那么多的曝光度，但这并不能妨碍他们成为有用的导联。
比如对于下壁心肌梗死或怀疑有后壁心肌梗死的患者，我们一定会加做V7-V9导联，来观察后壁导联ST段的情况，在此时，对于后壁心肌梗死的判断，其他导联的作用均不能和V7-V9相比。
而对于胸痛的患者，当观察ST段抬高时，我们不但要看下壁导联和胸前导联来判断是否为下壁心肌梗死还是前壁心肌梗死，有时患者表现为aVR导联ST段抬高，下壁和胸前多发导联ST段压低（图2），反而提示为前降支近端或左主干的病变，更为高危。虽常见，但这种超高危的心电图预警，却奠定了aVR导联在心肌梗死届的重要地位。除了在ACS方面的重要作用外，aVR在心律失常领域同样混得风生水起，有多少心电图aVR上的P波不是倒置的，而被踢出了窦性心律的大家族！可能连起来足够绕地球一圈。
图2：中年男性，胸痛入院，多导联ST段压低，但aVR导联ST段抬高，冠脉造影提示前降支近端闭塞。
相比aVR导联，aVL导联的存在感就要差很多。表面看起来ACS和心律失常，心电图应用较多的两大心内科疾病，和它都不沾边。但真的是这样吗？在1例下壁心肌梗死患者中，在下壁导联ST段抬高尚不明显时，aVL导联即已出现了明显的ST段压低（图3）。
图3：下壁心肌梗死，可见aVL导联ST段压低。
最近《Circulation》杂志发表了一个前壁心肌梗死罪犯血管部位的定位方法（图4），下壁导联ST段压低者，阻塞部位在前降支近端；下壁导联ST段抬高者，阻塞部位在前降支远端（上述的远近均是相对于第一对角质而言）。
图4：前壁心肌梗死罪犯血管定位。
看起来有些绕有些麻烦，如果借用aVL导联，则会更加清晰明了：前降支近端闭塞，损伤向量指向左上，aVL导联ST段抬高；前降支远端闭塞，损伤向量指向左下，和aVL导联方向呈现钝角，aVL导联ST段压低，也就是在前壁心肌梗死患者中，aVL导联ST段抬高者，阻塞部位在近端；aVL导联ST段压低者，阻塞部位在远端。
娱乐圈需要小鲜肉的流量维持繁华，也需要老戏骨的演技塑造经典，心电图也一样，既需要II导联判断常见的窦律，也需要aVR、aVL识别不常见的高危的心梗，让每个导联在合适的时间出现在合适的地方，使每个导联发挥最大的诊断价值，是我们心内科医生重要的职责吧！
参考文献
1. George A, Arumugham PS, Figueredo VM.aVR—the forgotten lead. Exp Clin Cardiol 2010Summer;15(2):e36-44.
2. Brady WJ, et al. ElectrocardiographicST-segment elevation: the diagnosis of acute myocardial infarction bymorphologic analysis of the ST segment. Acad Emerg Med 2001;8:961–7.
3. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A,Strasberg B, Rechavia E. ST segment depression in a VL: a sensitive marker foracute inferior myocardial infarction. Eur Heart J 1993;14:4–7.
4. Rashduni DL, Tannenbaum AK. Utility ofST segment depression in lead AVL in the diagnosis of right ventricularinfarction. N J Med 2003;100:35–7.
Miguel Fiol-Sala, Antonio Bayés de Luna. Acute coronary syndrome: What is the affected artery?Where is the occlusion located? And how important is the myocardial massinvolved? Circulation. 2017;136:691-693. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028832.
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心电图机12导联与18导联的区别
心 电 图 机 概 述
心电图机（ECG）是指能接收心脏产生的微弱电流(mv级)，并记录心电图的仪器装置。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的无创性检查手段。
由主机、记录器、导联线3部分组成。
有单通道、3通道、6通道、12通道、18通道等几种类型，目前国内常用的12通道心电图机。
心电图机检查的适应症
1.心肌、心包疾病。
2.心律失常：临床上心电图能正确诊断心律失常的类型及程度。
3.判断药物对心脏的影响：如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。
4.判断水与电解质紊乱：特别钾代谢失常，能提示高钾血症、低钾血症。
心电图机记录信号导数分类
1、 常规12 导联
（1） 标准导联:
Ⅰ导联: 左手腕内侧接心电图机正极，右手腕内侧接负极；
Ⅱ导联: 左下肢踝内侧接正极，右手腕内侧接负极；
Ⅲ导联: 左下肢踝内侧接正极，左手腕内侧接负极。
标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ与加压单极肢体导联同位于一个额面上，组成了一个六轴系统，每个导联相差30°。将额面向量图投影在六轴系统上，形成了额面六个肢体导联心电图。
（2） 加压单极肢体导联:
aVR导联: 探查电极接右手腕内侧，中心电站与左手腕和左下肢踝内侧相连；
aVL导联: 探查电极接左手腕内侧，中心电站与右手腕和左下肢踝内侧相连；
aVF导联:探查电极接左下肢踝内侧，中心电站与左、右手腕相连。
（3） 胸导联: 探查电极分别放在胸壁特定部位。
V1导联: 胸骨右缘第4 肋间；
V2导联: 胸骨左缘第4 肋间；
V3导联: V2～V4连线中点；
V4导联: 左锁骨中线第5 肋间；
V5导联: 左腋前线与V4同一水平；
V6导联: 左腋中线与V4同一水平。
常规心电图的导联分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。
必要时加做高一肋间、低一肋间、左室正后壁、右胸等导联。
高V1 ～V6导联: V1～V6导联上一肋间；低V1 ～V6导联: V1～V6导联下一肋间。
2、15和18导联（特殊导联）
（1） 后壁导联: V7导联: 左腋后线，与V4～V6同一水平；V8导联: 左肩胛线，与V4～V7同一水平； V9导联: 左后脊柱旁线，与V4～V8同一水平。
（2） 右胸导联: V3R 导联:V3导联对应部位； V4R 导联: V4导联对应部位； V5R 导联: V5导联对应部位；V6R 导联: V6导联对应部位。
（3） 15 导联、18 导联组成:
①15 导联: 标准12 导联+ V7导联+ V3R 导联+ V4R 导联；
②18 导联: 标准12 导联+ V7、V8、V9导 V3R、V4R、V5R 导联。
十八导联动态心电图是指在常规十二导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。
增加了 V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9导联。可查右室导联及正后壁心电变化，对于右室心肌梗死及正后壁心肌梗死有较高诊断意义，对于下壁心肌梗死患者，查十八导联心电尤其有意义，弥补了常规十二导联心电检查受到的限制，医生可全面了解不同部位缺血性心电图改变。
十二导和十八导的区别和联系
18导联心电图是相对于常规12导联心电图而言的。12导联心电图只能建立12个通道，观察到前壁和下壁两大部分；而18导联心电图新增6个通道，除了前壁和下壁，还可观察到右心室壁及左心室正后壁，能有效避免漏诊和误诊,大幅提高可疑心肌梗死病人的检出率和准确率。
十八导心电图的优势
1.操作简单、观察范围大、使用方便。
2.避免常规心电图可能会对后壁和右室心肌梗死造成的漏诊或误诊。
3.可同步呈现心脏右室、正右壁心脏搏动变化情况，节约有效的黄金急救时间。
4.能覆盖心肌各面，实现对心脏整个层面的全方位、立体呈现，精准记录某一瞬间的变化，借以判断是否存在异常情形，更好、更全面的做出心肌梗死的初步定位诊断，为心梗病人节省诊断时间，为临床医生提供更准确的治疗依据，更好的指导诊疗及判断预后。
因此，若想全面观察心脏心电图情况，仅靠静态心电图和常规12导联动态心电图还是不够的，必须有一份18导联心电图记录才行。实现十八导联同步采集、同步测量、同步分析、同步记录、同步存储。
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